ÞRÝSTINGSSÁRAVARNIR  - fræðsla ætluð heilbrigðisstarfsfólki

Húðin skiptist í þrjú lög, yst er húðþekja (epidermis), síðan kemur leðurhúð (dermis) og innst er undirhúðin (subcutis).  Á milli húðar og undirliggjandi mjúkvefja er bandvefshimna (fascia). Sjá nánar á mynd 1. 

Mynd 1 - Lög heilbrigðrar húðar.

Tekið úr European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.

Þrýstingsskaði er vefjaskaði í húð og/eða undirliggjandi vef og er afleiðing af þrýstingi eða samblandi af þrýstingi og togi í húð. Þrýstingsskaði myndast yfirleitt yfir beinaberum svæðum en getur einnig verið afleiðing af þrýstingi frá íhlutum eða lækningatækjum. Þrýstingsskaði getur verið opið sár en getur einnig verið til staðar þó húðin virðist heil.
Þrýstingur (pressure) er kraftur sem myndast undan þunga líkamans eða vegna utanaðkomandi þrýstings af íhlutum, lækningatækjum, hjálpartækjum eða öðru. Þegar þyngdaraflið togar líkama að undirlagi (t.d. rúmi eða stól) þrýstir beinagrindin á húð, vöðva og aðra mjúkvefi sem liggja milli hennar og undirlags. Þetta á sér einnig stað þegar hlutir þrýsta á húð utan frá, sjá mynd 2.
Tog (shear) er kraftur sem eykur áhrif þrýstings á húð. Tog getur myndast þegar húð togast til á skjön við hreyfingu líkamans, sjá mynd 2. Dæmi um þetta er þegar sjúklingur með hreyfiskerðingu sígur niður í rúmi eða stól en húðin á bakhlutanum situr eftir á undirlaginu.

Mynd 2 – Kraftarnir tog (shear) og þrýstingur (pressure)

Þessir kraftar, þrýstingur og tog, geta valdið álagi og aflögun á mjúkvefi með frumudauða og uppsöfnun úrgangsefna sem kallar á bólgusvar og bjúg, truflun á blóðflæði og vefjadrepi. Því meiri sem þrýstingurinn er og því lengur sem hann varir, því meiri verður skaðinn. Ekki er með vissu hægt að segja hversu langan tíma þarf til að þrýstingsskaði myndist, það fer eftir undirlaginu og líkamsástandi sjúklings.
Hægt er að fyrirbyggja flesta þrýstingsskaða en hjá deyjandi einstaklingum getur myndun þrýstingsskaða verið óumflýjanleg.

Áhættuþættir þrýstingsskaða eru fjölmargir en hreyfiskerðing, af hvaða orsökum sem er, er stærsti áhættuþátturinn.
Þegar einstaklingur á erfitt með að hreyfa sig í rúmi eða stól eykst hætta á viðvarandi þrýstingi sem getur endað með þrýstingsskaða. Orsakir hreyfiskerðingar geta verið lömun, meðvitundarskerðing, hrumleiki, alvarleg veikindi, vitræn skerðing o.fl.

Sjúklingar með skerta skyntilfinningu finna síður fyrir óþægindum sem þrýstingur og tog á húð og undirliggjandi mjúkvefi veldur. Þeir bregðast því ekki við líkt og sjúklingur með fullt skyn myndi gera sem væri að fjarlægja þrýsting og tog með breyttri legu/setu. Skert skyntilfinning getur t.d. orsakast af mænuskaða, taugaskaða, slævandi lyfjum og æðasjúkdómum.

Aðrir áhættuþættir þrýstingsskaða eru t.d. hár aldur, raki við húð, þurrkur, vannæring, beinbrot, kreppur, verkir, bráð veikindi, saga um fyrri sár o.fl.
Því fleiri og alvarlegri sem áhættuþættirnir eru, því meiri hætta er á þrýstingsskaða.

Þrýstingsskaði getur verið allt frá roðabletti á órofinni húð að djúpu sári sem nær inn í bein.
Þrýstingsskaði er stigaður eftir alvarleika vefjaskemmdar.

Fyrsta stigs þrýstingsskaði

Mynd 3 – Þrýstingsskaði á 1. stigi

Fyrsta stigs þrýstingsskaði er roðablettur á húð sem ekki hvítnar (non- blanchable) þegar þrýst er á með fingri. Um er að ræða vefjaskaða á yfirborði húðar.
Fingurprófið er framkvæmt þannig að fingri er þrýst á roðablett í stutta stund og sleppt snöggt. Ef roðablettur hvítnar við fingurprófið er um eðlileg viðbrögð líkamans við tímabundnum þrýstingi að ræða. Ef roðablettur hvítnar hins vegar ekki undan þrýstingnum er það merki um vefjaskemmd þ.e. 1. stigs þrýstingsskaða.

Hjá einstaklingum með dökka húð getur verið erfitt að greina roðablett en vísbendingar um fyrsta stigs þrýstingsskaða getur birst sem hiti í húð, hersli og eymsli.

Annars stigs þrýstingsskaði

Þrýstingsskaði á öðru stigi er vefjaskemmd inn í eða að leðurhúð. Þrýstingsskaðinn getur verið órofin blaðra eða fleiður.

Mynd 4 – Þrýstingsskaði á 2. stigi

Þriðja stigs þrýstingsskaði

Þriðja stigs þrýstingsskaði er vefjaskemmd sem nær niður í undirhúð, allt að bandvefshimnu en fer ekki í gegnum hana. Það fer eftir staðsetningu þrýstingsskaðans hversu djúpur 3. stigs þrýstingsskaði er. Á hæl er grunnt að beini og því þarf þrýstingsskaði ekki að vera orðinn djúpur þar til að teljast vera á stigi þrjú.

Mynd 5 – Þrýingsskaði á 3. stigi

Fjórða stigs þrýstingsskaði

Fjórða stigs þrýstingsskaði er alvarlegasti og jafnframt kostnaðarsamasti þrýstingsskaðinn. Í fjórða stigs þrýstingsskaða er vefjaskemmdin eða drepið komið í gegnum bandvefshimnuna og nær inn í undirliggjandi vöðva, sinar eða bein.

Mynd 6 – Þrýstingsskaði á 4. stigi

Þriðja og fjórða stigs þrýstingsskaðar eru fullþykktar skaðar en þá hafa öll þrjú húðlögin orðið fyrir skaða.

Óstigaður þrýstingsskaði – Grunur um djúpan þrýstingsskaða

Grunur um djúpan þrýstingsskaða eða óstiganlegur þrýstingsskaði er þegar ekki sést í sárabotninn. Húðin getur bæði verið rofin og órofin í þessum flokki þrýstingsskaða en oftast er um alvarlegan þrýstingsskaða að ræða.

Mynd 7 – Óstigaður þrýstingsskaði

Mynd 8 – Grunur um djúpan vefjaskaða

Vert er að benda á að húðbruni vegna þvags- og/eða hægðaleka (IAD) getur líkst þrýstingsskaða. Til að auðvelda aðgreiningu þá er gott að hafa eftirfarandi atriði í huga:

• IAD orsakast af þvag og/eða hægðaleka. Ef sjúklingur er ekki með þvag- og /eða hægðaleka þá má gera ráð fyrir að roði eða sár sé þrýstingsskaði.
• IAD fylgir oft sviði, kláði og stingir ásamt verkjum en oftast eru eingöngu verkir í þrýstingsskaða.
• IAD er oft á svæðum þar sem bein eru ekki útstæð eins og innanvert á lærum og kynfærum. Roðinn eða sárin geta verið á stórum húðsvæðum og jaðrar svæðisins stundum óljósir.
• Þrýstingsskaði er oftast yfir útstæðum beinum (spjaldbein og setbein) eða vegna þrýstings frá íhlutum og jaðrar roða eða sárs eru frekar afmarkaðir.
• Roði í IAD hvítnar við fingurprófið en ekki í 1. stigs þrýstingsskaða.
• Í IAD er stundum talað um fiðrildi þ.e. sár eru samhverf á rasskinnum eða þar sem húð liggur við húð.

Mynd 9 – Húðbruni eftir þvag- og/eða hægðaleka

Spjaldhryggur

Langflestir þrýstingsskaðar myndast á spjaldhrygg eða hæl.

Í baklegu hvílir þungi mjaðmasvæðis, sem er eitt af þyngstu svæðum líkamans, á spjaldhrygg.

Beinendar spjaldhryggs eru útstæðir og auðvelt er að finna hversu grunnt er á þessi bein við þreifingu.

Einstaklingar með hreyfiskerðingu eiga erfitt með að lyfta spjaldbeinssvæði upp við hreyfingu í rúmi og því myndast oft núningur og tog á húð á spjaldhrygg þegar þeir hagræða sér og hreyfa í rúmi.

Mynd 10 – Beinhlutar mjaðmagrindar

Setbein

Þegar setið er í stól eða rúmi liggur megin þungi líkamans á setbeinum og því myndast mikill þrýstingur á húðsvæði og mjúkvefi þar undir. Hjá sjúklingum sem eiga erfitt með að hagræða sér og skipta um stellingu getur myndast tog á húð og innri vefi þegar þeir síga niður í rúmi eða stól.

Mjöðm

Við 90° hliðarlegu liggur þungi líkamans á stóru lærhnútunni (trochanter major) og því verður þrýstingur á húð og mjúkvefi þar í kring.

Hæll

Í baklegu hvílir mikill þungi á litlu húðsvæði hælsins þar sem grunnt er að beini og við það myndast þrýstingur sem oft veldur alvarlegum þrýstingsskaða á hæl. Núningur getur auk þess orsakað blöðrumyndun á hæl hjá sjúklingum sem eru með hreyfiskerðingu eða ósjálfráðar hreyfingar. Þessar blöðrur eru vessa- eða blóðfylltar og getur djúpur vefjaskaði myndast þó svo að húðin sé órofin.

Ökkli

Ökklabeinin eru útstæð og auðvelt er að þreifa þau. Við hliðarlegu er hætta á þrýstingi á húð og mjúkvefi, ýmist yfir innan- eða utanverðum ökklabeinum. Í einhverjum tilvikum getur einnig orðið núningur á ökklabeinssvæðunum sem veiklar húðina.

Hnakki

Á hnakkanum er mjög grunnt að beini líkt og á öllum stöðum höfuðkúpunnar en í baklegu liggur þungi höfuðsins á hnakkanum og veldur þrýstingi á undirliggjandi húð.

Eyra

Á eyranu er grunnt að brjóski og myndast þrýstingur á húðsvæði eyrans við hliðar- og magalegu.

Hryggur

Herðablað og í raun öll hryggjarsúlan er beinabert svæði, sérstaklega hjá þeim sem eru grannholda. Við baklegu verður oft mikill þrýstingur og tog á þessi húðsvæði en einnig við setu í stól.

Olnbogi

Olnbogar eru beinaberir. Oft liggur þungi bols og höfuðs á olnbogum við setu í rúmi og í stól með örmum, einnig við notkun hárra göngugrinda. Á olnbogum verður oft núningur sem veikir varnir húðarinnar.

Húðsvæði undir íhlutum, lækningatækjum o.fl.

Þrýstingsskaði sem ekki er yfir beinaberum svæðum myndast oftast vegna þrýstings af völdum íhluta, lækningatækja eða utanaðkomandi hluta sem þrýsta á húð. Dæmi um hluti sem geta valdið svona þrýstingsskaða eru mettunarmælar, súrefnisslöngur, þvagleggir, fatnaður eins og sokkar og nærföt eða jafnvel hlutir sem hafa óviljandi lent í rúmi eða stól sjúklings t.d. nálahulstur, tappar, hnífapör o.fl.

Mynd 11 – Þrýstingsskaði á húð undan íhlut

Áhættumat

Alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar mæla með því að staðlað áhættumat sé framkvæmt í upphafi meðferðar til að finna þá sjúklinga sem eru í hættu á að fá þrýstingsskaða.

Í framhaldi af því er sett upp einstaklingshæfð meðferðaráætlun um þrýstingsskaðavarnir fyrir þá sem eru í áhættu.

Á Landspítala á að framkvæma áhættumat við innlögn, vikulega eftir það og fyrr ef ástand sjúklings breytist, notast er við Braden kvarðann, sjá nánar um áhættumat fyrir þrýstingsskaða í gæðaskjali LSH-518

Mynd 12 – HAMUR meðferðarpakki

Hamur er meðferðarpakki (care bundle) sem er staðlað verklag og byggir á gagnreyndri þekkingu þar sem aðal verkþættirnir eru dregnir saman í pakka.

HAMUR inniheldur 5 verkþætti og vísar HAMUR orðið í upphafsstaf hvers verkþáttar þ.e. H fyrir Hreyfingu, A fyrir Athuga húð, M fyrir Mat, vökva og næringu, U fyrir Undirlag og R fyrir Raka.

Á Landspítala er HAMUR meðferðarpakkinn notaður þegar sjúklingur er í áhættu fyrir myndun þrýstingsskaða.

HAMUR gátlisti er hafður inni hjá sjúklingi. Blaðið hjálpar til við að halda utan um staka verkþætti hjúkrunar sem eru framkvæmdir endurtekið til að varna þrýstingsskaða. HAMUR gátlistinn eykur yfirsýn yfir stöðu verkþátta og hvetur til upplýsingagjafar og fræðslu fyrir sjúklinga og aðstandenda þeirra. HAMUR gátlistinn er ekki hluti af sjúkraskrá sjúklings svo mikilvægt er að allar upplýsingar af honum séu skráðar í hjúkrunargreininguna „Hætta á þrýstingssári“ í sjúkraskrá sjúklings.

Sjá nánari upplýsingar um hvern verkþátt HAMUR í gæðaskjali LSH- 508

Að aflétta þrýstingi á útsettum húðsvæðum er mikilvægasta forvörn og meðferð þrýstingsskaða.

Í H- hluta HAMUR er sett fram einstaklingsbundin áætlun um það hversu oft sjúklingur í áhættu á að hreyfa sig eða hagræða sér, hvort sem er í rúmi eða stól. Aðstoða þarf þá sjúklinga sem hafa ekki skynbragð eða getu til að sjá um það sjálfir.

Tíðni snúnings eða hagræðingar fer eftir:

• Ástandi húðar og vefja á álagssvæðum
• Getu einstaklings til að hagræða sér sjálfur
• Sjúkdómsástandi
• Þægindum
• Meðferðarmarkmiðum

Ef sjúklingur er með roðablett eða þrýstingsskaða er mjög mikilvægt að hann liggi ekki á því húðsvæði. Ef sjúklingur er með þrýstingsskaða á spjaldbeins- eða setbeinssvæðum þarf að takmarka setu í stól.

Ekkert undirlag (t.d. loftdýna eða loftsessa) kemur alveg í veg fyrir þrýsting á húð sjúklings sem ekki hreyfir sig. Því þarf einnig að hreyfa og snúa fólki sem liggur á loftdýnu. Jafnframt þarf að skrá hversu mikið sjúklingur hreyfði sig og hagræddi, hversu lengi hann sat í stól, hversu lengi hann lá í hverri stellingu í rúmi, ásamt því hvort hann þurfti aðstoð við hagræðingu og snúninga.

Gott er að leita ráða hjá sjúkraþjálfara ef erfitt reynist að hreyfa og hagræða sjúklingi. Ef fyrirmæli eru um takmarkaða hreyfingu eða legu í ákveðnum stellingum er nauðsynlegt að finna leiðir, jafnvel í samráði við annað heilbrigðisstarfsfólk (t.d. sjúkraþjálfara og lækna), hvernig megi hagræða og hreyfa sjúkling svo hægt sé að fyrirbyggja þrýstingsskaða. 

Hagræðing í rúmi

Mikilvægt er að hvetja og aðstoða sjúklinga við að liggja í 30° bak- og hliðarlegu því í þeirri stellingu er minni þrýstingur á þau húðsvæði sem eru yfir útstæðum beinum (sjá myndir 13 og 14). Í baklegu er mikilvægt að hækka aðeins undir fótum áður en lyft er undir höfði sjúklings til að betur fari um sjúkling og til að varna því að hann sígi niður í rúminu. Langar baklegur auka líkur á þrýstingsskaða á spjaldhrygg, hryggjarsúlu, herðablöðum, hælum og hnakka. Hægt er að stinga hendi undir lak sjúklings og þreifa hvort þrýstingur sé á spjaldhryggnum.

Auðvelt er að þreifa eftir lærhnútu þegar sjúklingur liggur á hlið til að átta sig á því hvort hann liggi á beinaberu svæði. Gott er að nota stuðningspúða og fleyga til stuðnings við líkama sjúklings til að sjúklingur haldist stöðugur í þeirri legustellingu sem hann var lagður í og til að stuðla að vellíðan hans.

Hafa skal í huga að í einhverjum tilvikum þarf 30° reglan að víkja og að hækka þurfi meira undir höfði sjúklings vegna ástands hans og/eða meðferðar t.d. við sondumötun.

Mynd 13 - 30° hliðarlega

Tekið úr European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.

 Mynd 14 – 30° baklega

Mikilvægt er að huga að því að snúa eða hagræða sjúklingi í rúmi og stól þannig að húð dragist ekki eftir yfirborði og myndi þannig tog, þrýsting eða núning á húð. Því skyldi nota hjálpartæki eins og lyftara, snúningslök o.þ.h. þegar færi gefst og þörf er á.  

Þegar verið er að hagræða og hreyfa sjúkling er mikilvægt að ganga úr skugga um að engir hlutir eins og slöngur, spelkur, fatnaður o.fl. liggi undir sjúklingi eða þétt að húð. Lágmarka þarf þann þrýsting sem íhlutir valda á húð sjúklings og færa íhluti eða fjarlægja þá um leið og hægt er.  

Hjá sjúklingi sem er í hættu á að fá þrýstingsskaða á hæla eiga hælar ekki að snerta undirlag, hægt er að nota hælahlífar og stuðningspúða til að lyfta hælum frá undirlagi.  

Hagræðing í stól  

Rétt setstaða í stól hjálpar til við að fyrirbyggja þrýsting og tog á mjúkvefi yfir spjaldhrygg og setbeinum. Sjúklingur þarf að sitja stöðugur, með báða fætur á gólfi/skemli, með stuðning við bak og handleggi og með stólsetu í réttri stöðu (sjá mynd 15). Samráð við iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara er mikilvægt þegar við á. 

Sjúklingar sem sitja mikið í stól t.d. þeir sem nota hjólastóla, þurfa að hreyfa sig og hagræða reglulega í stólnum. Nauðsynlegt er að aðstoða þá sem ekki hafa getu til þess sjálfir.  

Tekið úr European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.

Mynd 15 – Rétt setstaða

Til umhugsunar

• Er búið að gefa fyrirmæli eða leiðbeiningar um hagræðingu og hreyfingu sjúklings í rúmi og stól?  
• Hefur sjúklingi verið hagrætt og snúið samkvæmt áætlun í stól og rúmi?  
• Hefur sjúklingur fengið hvatningu til að hagræða sér, snúa sér og hreyfa sig reglulega?  
• Hefur sjúklingur fengið fræðslu um af hverju það sé mikilvægt að aflétta reglulega þrýstingi af húð?  
• Er sjúklingur nægilega verkjastilltur svo hann eigi auðveldara með að hreyfa sig og hagræða?
• Hefur sjúklingur fengið kennslu um aðferðir til að auðvelda honum að hagræða sér og hreyfa sig?  
• Þarf að endurskoða hversu oft eigi að hagræða og snúa sjúklingi?
• Hefur verið kannað hvort þungi sjúklings liggi á útstæðum beinum, slöngum, krumpuðu líni eða öðru sem valdið getur þrýstingi á húð?
• Er tryggt að sjúklingur liggi ekki eða sitji á húðsvæði sem er með sár eða roða?  
• Er gætt að því að húð sjúklings dragist ekki eftir yfirborði við hagræðingu eða snúninga? 
• Er unnið að því að hámarka hreyfigetu sjúklings?  
• Gætu stuðningspúðar nýst til að lyfta líkamshlutum, styðja við líkama og auka þægindi sjúklings?  
• Gætu snúningslök auðveldað stöðubreytingar og hagræðingu í rúmi?  
• Er verið að miða við að sjúklingur liggi í 30° hliðar- og baklegu? (það gætu verið frábendingar fyrir því).  
• Er setstaða sjúklings í stól ákjósanleg (sjúklingur er stöðugur, með báða fætur á gólfi/skemli, stuðningur er við bak og handleggi og stólsessa í réttri stöðu)?
• Er verið að takmarka setu sjúklings á salerni, bekkenstól, legu á bekkeni o.s.frv.?  

Regluleg skoðun húðar og klínískt mat sem byggir á bestu þekkingu hvers tíma er eitt af lykilatriðum til að verjast þrýstingsskaða. Með húðskoðun er fylgst með heilleika húðar, skimað fyrir einkennum um vefjaskaða svo hægt sé að bregðast við með viðeigandi aðgerðum. Með því að skoða húð sjúklings reglulega fæst betri tilfinning fyrir því hvort hreyfa eða hagræða þurfi sjúklingi oftar, vakta þurfi sérstök húðsvæði, nota þurfi annan búnað eins og loftdýnur, hælahlífar, sessur, stuðningspúða o.s.frv. 

Að þessu sögðu þá er mikilvægt að húðskoðun sé formleg, stöðluð og framkvæmd reglulega.  

Skoða þarf ástand húðar yfir útstæðum beinum og á öðrum áhættusvæðum t.d. þar sem íhlutir, lækningatæki og aðrir hlutir snerta húð. Sjá nánar um mat á ástandi húðar í gæðaskjali LSH-494 .    

Á Landspítala á að framkvæma mat á ástandi húðar við innlögn, tvisvar á dag hjá sjúklingum sem eru í áhættu fyrir þrýstingsskaða og þegar sjúklingur flyst á milli deilda. Nota skal öll tækifæri til að skoða og meta útsett húðsvæði eins og við aðstoð á salerni, klæðnað, böðun o.s.frv. Ef sjúklingur kvartar um verki eða eymsli er mikilvægt að skoða nálæg húðsvæði sérstaklega.  

Við skoðun á húð er mikilvægt að hafa góða birtu, horfa á og þreifa húðina. Leitað er eftir roða, sárum, blöðrum, raka við húð, hitabreytingu, herslum o.s.frv.  Þegar hælar eru skoðaðir er gott að hafa lítinn spegil við höndina eða skoða hæla þegar sjúklingur er í hliðarlegu.   

Ef vart verður við roða skal nota fingurprófið og bregðast við með því að aflétta þrýstingi.

Niðurstöður húðskoðunar skulu skráðar í sjúkraskrá og  fyrirmæli um hreyfingu og hagræðingu endurmetin ef þörf er á. Ef þrýstingsskaði finnst við húðskoðun þarf að stiga hann eftir alvarleika vefjaskemmdar og setja upp viðeigandi meðferð.  

Til umhugsunar

• Hafa öll húðsvæði sem eru útsett fyrir þrýstingi verið skoðuð hjá sjúklingi?  
• Er verið að nýta hvert tækifæri til að skoða húð t.d. við aðhlÚynningu, sjúkraþjálfun, wc ferðir, böðun o.s.frv.? 
• Er verið að meta húð m.t.t. roða, fölva, þurrks, útbrota, sára, hitastigs, raka, bjúgsöfnunar og staðbundinna verkja?  
• Er verið að nota fingurprófið þegar vart verður við roða á húð sjúklings?   
• Er verið að bregðast við skaða í húð með því að setja upp nýja hjúkrunarmeðferð eða endurmeta meðferðaráætlun?  

Rannsóknir benda til að lélegt næringarástand auki hættu á að fá þrýstingsskaða og hafi áhrif á sáragróanda.  

 Hjá öllum sjúklingum á Landspítala á að framkvæma mat á áhættu fyrir vannæringu innan 24-48 klukkustunda frá innlögn. Send er tilvísun á Næringarstofu í Heilsugátt þegar niðurstaða áhættumats segir að sterkar líkur séu á vannæringu (5 stig eða fleiri, nema fyrir lungna- og krabbameinssjúklinga þá er miðað við 4 stig eða fleiri). Næringarfræðingur setur þá upp viðeigandi næringarmeðferð.

Þyngd sjúklings á að mæla vikulega eða við breytingu á ástandi hans.

Sjúklingar sem eru  í áhættu fyrir myndun þrýstingsskaða og með sterkar líkur á vannæringu, ásamt þeim sem eru með þrýstingsskaða, fá orku- og próteinbætt fæði (OP-fæði). Gefnir eru orku- og próteinríkir millibitar og/eða næringardrykkir til viðbótar ef ekki tekst að uppfylla þörf með hefðbundnu fæði.

Sjúklingi með 2. - 4. stigs þrýstingsskaða og sterkar líkur á vannæringu eru gefnir næringardrykkir eða sondunæring með arginine, sinki og andoxunarefnum (Cubitan og Nutrison Advanced Cubison). Ef sjúklingur nærist illa eða skortur er á ákveðnum vítamínum og/eða steinefnum er ráðlögð viðbót eftir því sem við á.  Ef ekki tekst að uppfylla orku- og próteinþörf með hefðbundnu fæði og næringarviðbót um munn er gefin næring um slöngu. Ef ekki er hægt að gefa næringu um meltingarveg er gefin næring í æð. 

Vökvaþörf sjúklinga með þrýstingsskaða er breytileg en ágætt viðmið er 1600 ml á dag fyrir konur og 2000 ml á dag fyrir karla.

Fæðu- og vökvainntekt sjúklinga sem eru í hættu á vannæringu skal skrá í sjúkraskrá. 

Sjá nánar um verklag tengt næringu hjá sjúklingum í hættu á að fá þrýstingsskaða eða með þrýstingsskaða í gæðaskjali LSH-514.   

Til umhugsunar 

• Hefur mat á áhættu á vannæringu verið framkvæmt hjá sjúklingi? 
• Þarf sjúklingur að vera á næringar- eða vökvaskrá?  
• Er næringarþörf sjúklings uppfyllt?  
• Fær sjúklingur hvatningu og fræðslu um mikilvægi þess að uppfylla næringar- og vökvaþörf?  
• Er fylgst með næringarinntekt sjúklings og hún skráð? 
• Fær sjúklingur orku- og próteinríka millibita og/eða næringardrykki ef hann uppfyllir ekki orku-, prótein og næringarefnaþörf með hefðbundnu fæði?  
• Er sjúklingur vigtaður a.m.k. vikulega og þyngd skráð?  
• Hefur verið beðið um næringarráðgjöf ef sjúklingur er með sterkar líkur á vannæringu?  
• Er ráðleggingum næringarfræðings fylgt ef þær eru til staðar?  
• Gæti sjúklingur verið með kyngingarörðugleika og þurft ráðgjöf talmeinafræðings?  
• Er vökvaþörf sjúklings uppfyllt?  
• Eru einkenni vökvaskorts til staðar t.d. minnkaður þvagútskilnaður, breyting á húðturgor o.s.frv.?  
• Er þörf á viðbótarvökva t.d. vegna hækkaðs líkamshita, uppkasta, niðurgangs, mikillar svitamyndunar o.s.frv.?  

Undirlag vísar til svæðis sem sjúklingur liggur og situr á eða styður við líkama hans. Viðeigandi undirlag getur hjálpað til við að dreifa eða aflétta þrýstingi á húð sjúklings. Dæmi um slíkan búnað eru dýnur, sessur, hælahlífar, snúningslök og stuðningspúðar. 

Undirlag skal vera í samræmi við þarfir sjúklings og fyrirmæli um búnað eru skráð í sjúkraskrá og á HAMUR gátlista.

Á Landspítala hafa verið gefin út viðmið um val á dýnum sem hægt er að nota samhliða klínísku mati.

Hægt er að leita ráða hjá iðjuþjálfum og sjúkraþjálfurum við val á búnaði fyrir sjúkling og ef sækja þarf um hjálpartæki til Sjúkratrygginga Íslands.

Eftirfarandi er haft í huga við val á búnaði:  

• Hætta á þrýstingsskaða  
• Hætta á togi á húð  
• Hreyfigeta og virkni sjúklings  
• Raki og svitamyndun  
• Hæð og þyngd sjúklings 
• Fjöldi, alvarleiki og staðsetning þrýstingssára sem sjúklingur er með  

Meta þarf reglulega hvort búnaður í notkun hjá sjúklingi sé í góðu ástandi, snúi rétt og sé að virka eins og leiðbeiningar segja til um.  

Miða skal að því að hafa sem fæst lök og annað lín á milli búnaðar og sjúklings eins og komist verður af með, einnig þarf að huga að því að lín sé slétt svo krumpur myndi ekki þrýstingsskaða á húð.  

Rúm  

Almenn sjúkrarúm eru með þrískiptan rúmbotn sem gefur möguleika á að breyta stöðu sjúklings sem færir þrýsting á milli húðsvæða. 

Dýnur  

Á Landspítala eru í boði þrjár gerðir af dýnum fyrir almenn sjúkrarúm þ.e. þrýstingsdreifandi svampdýnur, loftdýnur án mótors og loftdýnur með mótor. 
Sjá viðmið um val á dýnum á mynd 18 og  leiðbeiningar um notkun dýna í gæðahandbók.

-Svampdýnur  

Svampdýnur henta sjúklingum sem eru í lítilli til meðal mikilli áhættu t.d. þá sem geta hreyft sig og hagrætt sér að mestu sjálfir.  

-Loftdýnur án mótors  

Loftdýnur án mótors henta sjúklingum sem eru í meðal til mikilli áhættu eða með þrýstingsskaða á stigi 1 og 2. Einnig þeim sjúklingum sem eiga erfitt með að hagræða sér og snúa án aðstoðar.    

-Loftdýnur með mótor

Loftdýnur með mótor henta sjúklingum sem eru í mikilli áhættu eða með þrýstingsskaða, jafnvel alvarlegan þrýstingsskaða (stig 3-4, óstigaðan þrýstingsskaða og djúpan þrýstingsskaða). Alls ekki er ráðlagt að sjúklingar með óstöðug hryggbrot liggi á loftdýnum með mótor.

Sessur  

Mikilvægt er að meta hvort sæti sem sjúklingur situr á veiti nægilega vörn gegn þrýstingsskaða. Í einhverjum tilvikum þarf að nota þrýstingsdreifandi sessur í almenna stóla eins og þá sem eru við rúm sjúklings eða í borðstofu. Í hjólastólum þarf að vera sessa sem ætluð er fyrir slíka stóla. Ef sjúklingur er með hjólastól og sessu frá Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) þarf að kanna hvort núverandi sessa henti enn sjúklingi til að minnka líkur á þrýstingsskaða. Hægt er að nota sérstaka bólstrun á salerni og sturtustóla fyrir þá sem það þurfa.

Snúningslök  

Íhuga skyldi notkun á snúningslökum til að auðvelda sjúklingi að snúa sér og hagræða ásamt því að létta álagi af starfsfólki þegar þeir hreyfa sjúkling í rúmi. 

Stuðningspúðar  

Stuðningspúðar eru til í ótal útfærslum, stórir og litlir, mjóir og langir.  

Stuðningspúðum er ætlað að styðja við líkama sjúklings og tryggja að hann liggi í ákveðinni stöðu, oft til að aflétta þrýstingi af húðsvæðum eins og mjöðm, hælum, hrygg og öðrum útstæðum beinum. Einnig til að stuðla að vellíðan sjúklings.  

Hælahlífar

Íhuga ætti notkun á sérstökum hælahlífum hjá sjúklingum sem eru í hættu á að fá þrýstingssár á hæla, sérstaklega hjá þeim sem liggja mikið á bakinu, eru með skerta hreyfigetu og/eða skyntilfinningu og/eða blóðrásartruflanir í fótum. Nota skal hælahlífar sem eru sérstaklega gerðar til að aflétta þrýstingi af hælum. 

Annar búnaður  

Olnbogahlífar geta verið nauðsynlegar þegar mikill þrýstingur og núningur er á olnbogasvæði t.d. þegar sjúklingur hvílir þungt á olnbogum í rúmi, hárri göngugrind eða á örmum stóls.  

Til eru púðar sem gott er að nota til að aflétta þrýstingi af eyra eða hnakka ef hætta er á að þrýstingsskaði myndist á þessum húðsvæðum.

Til umhugsunar 

• Er sjúklingur með undirlag sem hentar hans ástandi?  
• Eru fyrirmæli um undirlag skráð?  
• Er búnaður sem er í notkun í lagi?  
• Er þörf fyrir ráðgjöf frá iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara varðandi val eða notkun á undirlagi?  
• Snýr dýna rétt í rúminu? 
• Snýr sessa rétt í stólnum og er hún í réttri stærð?  
• Er þörf á hælahlífum?  
• Má fækka undirlögum s.s. lökum og undirbreiðslu?  
• Hefur sjúklingur fengið fræðslu um mikilvægi þess að nota þrýstingsdreifandi undirlag?  

Sterk tengsl eru á milli raka við húð og myndunar þrýstingsskaða. Raki við húð, hvort sem er af völdum þvag- og/eða hægðaleka, svita eða sáravessa, eykur hættu á niðurbroti í húðþekjunni með þeim afleiðingum að húðin heldur ekki vatni, hún þornar og varnir hennar veikjast. Þegar raki liggur við húð verður húðin stöm og aukinn núningur verður milli húðar og undirlags. Þvag og hægðir innihalda kemísk efni og ensím s.s. ammoniak og próteasa, sem veikla varnir húðarinnar enn frekar og gera hana útsettari fyrir þrýstingsskaða.  

Mikilvægt er að rugla ekki saman raka sem liggur við húð og nauðsyn þess að viðhalda eðlilegum raka í húð. Þegar húð er þurr hefur hún minni teygjanleika og hætta á afrifum og sprungum eykst eftir því sem húðin er þurrari.

Við reglulega húðskoðun hjá sjúklingum í áhættu fyrir þrýstingsskaða er mikilvægt að meta hvort raki liggi við húð. Ef raki liggur við húð t.d. vegna þvag- og/eða hægðaleka þarf tíðara eftirlit með ástandi húðar til að lágmarka tímann sem raki liggur við húð. Íhuga skal eftirfarandi þætti þegar sett er fram áætlun um að verja húð fyrir utanaðkomandi raka: 

• Greina ástæðu þvag- eða hægðaleka og bregðast við með viðeigandi hætti
• Viðhafa reglulegar salernisferðir
• Bjóða bekken eða þvagflösku fyrir þá sem ekki komast á salerni
• Íhuga ráðgjöf um notkun hjálparbúnaðar við þvag- og/eða hægðaleka
• Íhuga notkun bleia, uridoms eða þvagleggs við þvagleka
• Skipta um bleiu sem fyrst eftir að hún blotnar
• Skipta um rakt lín s.s. rúmfatnað og föt.
• Bleiur og undirbreiðslur eru með plasti og takmarka ætti notkun þeirra eins og hægt er. 

Húðumhirða

Lykilatriði er að hreinsa húð reglulega og alltaf þegar vart verður við að þvag eða hægðir liggi við húð. 

Meginmarkmið umhirðu húðar er að viðhalda og endurheimta varnareiginleika hennar. Hafa skal eftirfarandi atriði í huga við húðumhirðu.  

• Ef notuð eru hreinsiefni skulu þau vera ilmefnalaus og með lágu pH gildi.  
• Nota skal mjúka klúta við húðhreinsun og þerra húð varlega
• Ef notuð er sápa við húðhreinsun skal skola húð á eftir og þerra 
• Ef notuð er hreinsifroða eða krem við húðhreinsun skal fylgja leiðbeiningum framleiðanda 
• Nota skal húðvarnarkem (t.d. zink krem) eða fljótandi filmur eftir þörfum, fylgja skal leiðbeiningum framleiðanda um notkun 
• Ef húð er þurr skal bera á hana rakakrem með góðri fitu, án ilm- og litarefna. 
• Forðast skal að nudda húð 

Fræða þarf sjúkling um mikilvægi þess að húð sé hrein og þurr. Ef sjúklingur er ófær um að sinna eigin hreinlæti þarf að tryggja að hann fái viðeigandi aðstoð.  

Til umhugsunar

• Er yfirborð húðar hreint og þurrt og upplýsingar þar að lútandi skráðar í sjúkraskrá?  
• Þarf að setja fram áætlun til að minnka líkur á að húð sé útsett fyrir þvagi eða hægðum?  
• Er þörf á ráðgjöf frá sérfræðingum vegna þvag- eða hægðaleka?  
• Er þörf á húðverjandi áburðum?  
• Er hvert tækifæri notað til að kanna hvort raki liggi við húð?  
• Eru hreinsiefni notuð á viðeigandi hátt?  
• Er rakakrem borið á þurra húð?  
• Hefur sjúklingur verið upplýstur um mikilvægi þess að halda húð þurri og hreinni?  
• Er verið að nota bleiur og undirbreiðslu að óþörfu? 
• Er þörf á tíðari skiptum á bleium og líni? 

Hægt er að fyrirbyggja flesta þrýstingsskaða og því er það frávik frá meðferð ef þrýstingsskaði myndast hjá sjúklingi. Heilbrigðisstarfsfólki ber að skrá þrýstingsskaða sem atvik.   

 Öryggiskross er gott tæki til að halda utan um atvik tengd þrýstingsskaða sem verða á deild og ætti að vera hluti af umbótatöflu deilda. Öryggiskross inniheldur einn reit fyrir hvern mánaðardag. Á hverjum degi er mánaðardagurinn á undan litaður með grænu ef enginn nýr þrýstingsskaði myndaðist þann dag á deildinni en reiturinn er merktur rauður ef nýr þrýstingsskaði myndaðist á deildinni.  

Sjá nánar um notkun öryggiskrossins í gæðaskjali LSH-1111.

Mynd 16 - Dæmi um útfyllingu á öryggiskross fyrstu 11 daga mánaðarins 

Leiðbeiningar um skráningu tengda þrýstingsskaðavörnum á Landspítala er að finna í gæðaskjali LSH-435

Á Landspítala er til gæðastaðall um þrýstingsskaða, yfirmarkmið hans eru:

• Að nýgengi þrýstingsskaða á Landspítala sé nálægt 0%.   
• Að skráning sé samkvæmt gæðaskjölum.   
• Að allir sjúklingar fái viðeigandi þrýstingsskaðavarnabúnað þegar þörf krefur.   
• Að þrýstingsskaðavarnabúnaður sé í lagi, yfirfarinn, hreinn og aðgengilegur þegar þörf er á honum.   
• Að unnið sé eftir HAMUR verklaginu hjá sjúklingum í áhættu á öllum deildum Landspítala.   
• Að húðskoðun sé alltaf framkvæmd við innlögn, við flutning á milli deilda og tvisvar á dag hjá sjúklingum í áhættu.
• Að starfsmenn fái viðeigandi þjálfun og fræðslu tengt innleiðingu HAMUR verklags og bættrar skráningar.   
• Að allir sjúklingar séu áhættumetnir við innlögn, vikulega eftir það eða fyrr ef ástand þeirra breytist.
• Að allur þrýstingsskaði sem myndast á Landspítala sé atvikaskráður, rýnt sé í verklag og gerðar úrbætur.
• Að skráð sé í sjúkraskrá hvort sjúklingar séu með þrýstingsskaða við innlögn.

Bæklingar

• Þrýstingssáravarnir: Fræðsluefni fyrir sjúklinga og aðstandendur

Veggspjöld

• Hællinn upp
• Mat á ástandi húðar
• Næring tengd þrýstingsskaðavörnum
• Viðmið um val á dýnu
• Atriði til umhugsunar í tengslum við HAMUR
• HAMUR á ensku
• HAMUR á íslensku

Spjald

• HAMUR hönd

• Alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar: https://internationalguideline.com/
• EPUAP: https://www.epuap.org/
• SUMS: https://sums.is/
• NPIAP: https://npiap.com