Starfið á Landspítala snýst um sjúklinga og aðstandendur þeirra. Hlutverk spítalans er vissulega yfirgripsmikið á fleiri sviðum, m.a. vísindum, en allar þær ár stefna að sama ósi - velferð sjúklingsins sem er í öndvegi starfseminnar.
Starfsemin á Landspítala er fjölþætt og umhverfið flókið. Því flóknari ferli og stærri áskoranir sem glímt er við því meiri líkur eru á því að eitthvað fari úrskeiðis. Mistök eru mannleg en eins og eg hef áður rakið á þessum vettvangi er ófyrirgefanlegt að hylma yfir þau og óafsakanlegt að læra ekkert af þeim. Þess vegna snýr eitt höfuðgildi Landspítala að öryggi og því höfum við undanfarin misseri verið á öryggisvegferð þar sem við skráum óhrædd þau atvik sem verða og skoðum orsakir þeirra. Þetta er forsenda þess að unnt sé að læra af því sem aflaga fer, jafnvel því sem fór næstum því aflaga - og búa svo um hnútana að það endurtaki sig ekki eða gerist ekki. Sir Liam Donaldson, fyrrverandi landlæknir Breta, orðaði þetta sennilega best; To err is human, to cover up is unforgivable and to fail to learn is inexcusable“ - mistök er mannleg, að hylma yfir þau er ófyrirgefanlegt og að læra ekki af þeim er óafsakanlegt.
Við höfum einmitt leitað í smiðju Breta eftir bestu aðferðafræðinni við rannsókn atvika. Slíkir rannsóknarferlar þurfa að byggja á traustum grunni og í vikunni komu hingað sérfræðingar í rótargreiningum (Root Cause Analysis) frá Bretlandi. Þetta er í þriðja sinn sem námskeið sem þetta er haldið og hafa nú ríflega 60 starfsmenn Landspítala aflað sér þessarar mikilvægu þekkingar. Rótargreining atviks gengur út á vandlega skipulagða rannsókn á orsök og eðli þess og í kjölfarið eru gerðar tillögur til úrbóta sem hafa raunveruleg áhrif á þær orsakir sem að baki atvikinu liggja.
Ég vil þakka þeim starfsmönnum sem gefið hafa sér tíma til að taka þátt í þessu mikilvæga starfi um leið og ég vona auðvitað að við þurfum sem minnst á þeirra sérþekkingu að halda hér á Landspítala.
Hafið það gott um helgina hvort heldur þið standið vaktina eða hlaðið batteríin!
Páll Matthíasson