Á Landspítala höfum við undanfarin ár lagt megináherslu á öryggismál sjúklinga með uppbyggingu öryggismenningar og fetum þar í fótspor marga fremstu heilbrigðisstofnana heims. Höfum við helst sótt fyrirmyndir til barnaspítalans í Cincinnatti, Virgina Mason sjúkrahússins í Seattle og til háskólasjúkrahúsa á Norðurlöndum.
Í öryggismenningu felast sameiginleg gildi og viðhorf sem leiða til ákveðins vinnulags og hegðunar sem varða öryggismál. Öryggismenning sjúkrahúsa byggir á fjórum þáttum; atvikaskráningu, samskiptum, samstarfi og skuldbindingu stofnunar í öryggismálum. Á Landspítala er „öruggur spítali“ eitt megingilda spítalans og í stefnu sjúkrahússins er sjúklingurinn settur í öndvegi.
Markviss skráning atvika og úrvinnsla þeirra eru afar mikilvæg tæki til að fyrirbyggja að mistök og frávik endurtaki sig. Í opinni öryggismenningu á starfsfólk að vera óhrætt við að skrá og upplýsa um það sem aflaga fer og undanfarin ár hefur skráning atvika aukist á Landspítala. Við flokkum atvik eftir alvarleika þeirra í samræmi við alþjóðlega flokkun;
1. Atvik sem ekki þarfnast frekari skoðunar (græn atvik). Unnið er hratt úr atviki innan þeirrar starfseiningar þar sem atvik á sér stað.
2. Atvik sem þarfnast frekari skoðunar (gul atvik). Deildarstjóri/yfirlæknir stýra úrvinnslu.
3. Alvarleg atvik (rauð atvik). Framkvæmdastjórn stýrir úrvinnslu.
Undanfarin ár hafa orðið 8-12 alvarleg atvik árlega á Landspítala. Þau voru öll tilkynnt Embætti landlæknis og eftir atvikum lögreglu. Ég vil leggja áherslu á að Landspítali kærir ekki atvik heldur tilkynnir þau, lögum samkvæmt. Embætti landlæknis og lögregla hafa rannsóknarskyldu sem þeim ber að rækja með sjálfstæðum hætti í málum sem þeim berast.
Að því undanskildu hvernig eftirlitsaðilar bregðast við einstaka málum sem þeim berast frá Landspítala gerum við okkar eigin rannsókn á alvarlegum atvikum. Sérfræðingar Landspítala beita svokallaðri rótargreiningu (root-cause-analysis) við rannsókn alvarlegra atvika. Þetta er aðferð sem yfirstjórn breska heilbrigðiskerfisins notar og hafa sérfræðingar á þess vegum þjálfað starfsfólk okkar. Um er að ræða markvissa og kerfisbundna rannsókn sem hefur að markmiði að greina undirliggjandi ástæður atvika svo að unnt sé að gera úrbætur í starfseminni. Þessi innri rannsókn Landspítala minnkar ekki skyldur eftirlitsaðila né kemur að nokkru leyti í staðinn fyrir þeirra hlutverk enda er tilgangur hennar annar. Það væri líka í hæsta máta óeðlilegt að innri rannsókn stofnunar gerði það. Á sama hátt er það alltaf okkar skylda að efla öryggi sjúklinga með stöðugum umbótum, hvernig sem eftirlitsaðilar bregðast við í einstökum málum.
Í vikunni var umfjöllun í Kastljósi RÚV um alvarlegt atvik sem varð hjá okkur í janúar 2015. Umfjöllunin lét engan sem á horfði ósnortinn enda sorg foreldra barnsins sem lést og annarra ástvina átakanleg. Landspítali harmar fráfall Nóa Hrafns og tekur ábyrgð á þeirri atburðarás sem leiddi til andláts hans. Ítarleg rótargreining leiddi til þeirrar niðurstöðu, samhljóða niðurstöðu Embættis landlæknis, að mistök hafi verið gerð sem leiddu til dauða drengsins. Þetta er sannleikur málsins. Landspítali brást þessari fjölskyldu. Við getum aldrei harmað það nógsamlega.
Það sem við þó getum gert er að draga lærdóm af þessu alvarlega máli og það höfum við raunar þegar gert í kjölfar rótargreiningarinnar. Þar voru lagðar til umbótaaðgerðir sem ætlað er að bæta þjónustu okkar við foreldra í fæðingarferli og höfum við þegar komið sjö slíkum verkefnum í farveg, m.a. í samstarfi við Embætti landlæknis. Árangur okkar í fæðingahjálp er á heimsmælikvarða og raunar erum við þar fremst meðal jafningja. Það gerir undantekningarnar svo hörmulegar. Það er samt mikilvægt að minna almenning á þessa staðreynd og ég fullyrði að fæðandi konum er óhætt að leita til Landspítala.
Ég vil loks minna á að fyrir ári síðan kom út skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu. Skýrsluhöfundar mótuðu tillögur um verklag í tengslum við tilkynningar og rannsókn óvæntra dauðsfalla og í framhaldinu lýsti heilbrigðisráðherra yfir því að hann myndi beita sér fyrir því að koma tillögunum í farveg. Þetta er jafn brýnt nú og fyrir ári. Hvernig sem því máli reiðir af er afar brýnt að við á Landspítala kvikum ekki frá því að halda áfram innleiðingu öryggismenningar, lærum af mistökum og stuðlum að stöðugum umbótum í starfseminni enda öryggi sjúklinga mikilvægast. Þetta er sú leið sem sjúklingar okkar vænta að við förum og sú sem þróuðustu heilbrigðiskerfi hafa valið. Það er líka okkar leið.
Ég óska ykkur góðrar helgar, hvort heldur þið standið vaktina eða hlaðið batteríin!
Páll Matthíasson