Spítalar eru hættulegir staðir. Svo margt getur farið úrskeiðis og því miður gerist það líka. Í vikunni birtist grein í BMJ (British Medical Journal) þar sem leitt er að því líkum að þriðja algengasta orsök andláta í Bandaríkjunum sé mistök í heilbrigðisþjónustunni. Þessi grein mun vafalaust vekja mikla umræðu sem er allri framþróun í öryggismálum sjúklinga mikilvægt.
Sir Liam Donaldson, fyrrverandi landlæknir Breta og forvígismaður öryggisumbóta í heilbrigðisþjónustunni, sagði; „To err is human, to cover up is unforgivable and to fail to learn is inexcusable“ - mistök er mannleg, að hylma yfir þau er ófyrirgefanlegt og að læra ekki af þeim er óafsakanlegt. Á þessum grunni byggir öryggisvegferð Landspítala. Með kerfisbundnum hætti höfum við undanfarin misseri eflt öryggisvitund starfsmanna spítalans og leggjum sérstaka áherslu á opna öryggismenningu. Í því felst að við skráum óhrædd frávik sem verða í starfseminni, hvort heldur þau tengist okkur sjálfum, kollegum eða umhverfinu. Við skráum allt frá örlitlum frávikum upp í þau alvarlegustu - óvænt andlát. Þetta gerum við að fenginni reynslu og þeirri vissu að besta leiðin til að efla öryggi sjúklinga sé að skoða atvikin sem verða og læra af þeim. Undanfarið höfum við skráð 8-12 alvarleg atvik árlega á Landspítala. Í alvarlegu atviki felst að verulegur miski verður hjá sjúklingi eða jafnvel andlát. Við höfum fylgt í fótspor þeirra sem fremstir fara í úrvinnslu svo alvarlega atvika. Í því felst að við gerum okkar eigin greiningu, svokallaða rótargreiningu (root-cause analysis) sem nýtist okkur, sérstaklega til að yfirfara okkar eigin ferla og gera viðeigandi breytingar á þeim. Eftir atvikum tekur Embætti landlæknis upp mál af þessum toga og í undantekningartilvikum lögreglan.
Það er afar áríðandi að málum af þessu tagi sé ekki sópað undir teppið. Mikilvægi vandaðrar málsmeðferðar er ótvírætt, bæði fyrir þann sem fyrir alvarlegu atviki verður og fjölskyldu hans, sem og þá starfsmenn sem hlut eiga að máli. Við tökum reglulega saman tölur um atvik á Landspítala og birtum opinberlega og það er fjarri okkur að skorast undan umræðu sem gagnast getur til að auka og efla öryggi sjúklinga.
Að þessu sögðu er þó, vegna alvarlegs atviks sem varð hjá okkur um liðna helgi, ástæða til að taka upp aðra mikilvæga hagsmuni sem sjúklingar og fjölskyldur þeirra eiga undir opinberum aðilum sem með mál þeirra fara. Einungis sólarhring eftir að hörmulegt andlát sjúklings varð á Landspítala höfðu lýsingar á málsatvikum ratað í fjölmiðla. Það hefur reynst ættingjum hins látna sem og þeim starfsmönnum sem að málinu kom afar þungbært. Sjúklingar og aðstandendur þeirra verða að geta treyst á trúnað og þagmælsku allra sem að málum þeirra koma.
Ég óska ykkur góðrar helgar, hvort heldur þið standið vaktina eða hlaðið batteríin!
Páll Matthíasson