Þetta er fjórða vinnustofan þar sem unnið er eftir 3P aðferðarfræðinni (production preperation process) sem er okkur á Landspítala orðin að góðu kunn og gefist hefur afar vel. Það er sem fyrr sérfræðingur frá Virgina Mason, Chris Backous, sem leiðir vinnuna ásamt öflugum hópi starfsmanna og fleirum.
Uppbygging Landspítala er gríðarlegt öryggis- og hagsmunamál fyrir þjóðina og því ekki að undra að margir hafi á því skoðun. Engu að síður er áríðandi að menn láti ekki misvandaða umræðu um staðsetningu eða einhverja aðra hagsmuni teyma sig upp á heiðar þegar ítarlegar og vandaðar athuganir á málinu leiða alltaf að sömu niðurstöðu. Því tek ég undir með Örnu Sigríði.
„Öruggur spítali“ er eitt gilda Landspítala og við höfum undanfarin ár markvisst unnið að því að auka öryggi sjúklinga með opinni öryggismenningu þar sem umræða, markviss skráning atvika og úrvinnsla þeirra er einn lykilþátta. Á slíkri skráningu byggir möguleiki okkar til að fyrirbyggja að sambærileg atvik geti átt sér stað í framtíðinni. Í opinni öryggismenningu eiga heilbrigðisstarfsmenn að vera óhræddir við að skrá og upplýsa það sem aflaga fer og allt sem dregur úr vilja þeirra eða getu til þess er afturför.
Landspítali hefur undanfarin ár tilkynnt að jafnaði á milli 6 og 10 alvarleg atvik árlega til Landlæknis og nokkur þeirra til lögreglu enda ber okkur skylda til þess lögum samkvæmt. Nauðsynlegt er að til sé farvegur til að rannsaka alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu bæði innan stofnunar og ekki síður hjá óháðum ytri aðilum og gríðarlegir hagsmunir felast í því að slík ferli leiði til umbóta og hvetji til opinnar öryggismenningar. Þetta ætti að vera augljóst enda þessi háttur hafður á í rannsóknum samgönguslysa. Því hefur verið afar þungbært að að sjá samstarfskonu okkar dregna fyrir dóm í vikunni, ákærða fyrir manndráp af gáleysi vegna alvarlegs atviks sem varð á gjörgæsludeild spítalans fyrir rúmum þremur árum. Spítalinn sjálfur er vissulega fyrir dómi vegna málsins en þessi málatilbúnaður ákæruvaldsins gagnvart einstaklingi, þegar ljóst er að ekki er um ásetningsbrot að ræða, er beinlínis skaðlegur enda skapar hann óvissu um störf og starfsumhverfi íslenskra heilbrigðisstarfsmanna.
Það er þó stórt skref í rétta átt að undir forystu velferðarráðuneytisins var nýlega gefin út skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu). Skýrsluhöfundar mótuðu tillögur um verklag í tengslum við tilkynningar og rannsókn óvæntra dauðsfalla og í framhaldinu lýsti ráðherra yfir því að hann muni beita sér fyrir því að koma tillögunum áfram í farveg sem leiði til þeirra úrbóta sem að er stefnt í þágu öryggis sjúklinga og betra starfsumhverfis heilbrigðisstarfsfólks. Þetta er afar brýnt og það er mikilvægt að við kvikum ekki frá því að halda áfram innleiðingu öryggismenningar og stöðugum umbótum á starfseminni með öryggi sjúklinga að leiðarljósi. Það er sú leið sem sjúklingar okkar vænta að við förum og sem þróuð heilbrigðiskerfi hafa valið. Það er okkar leið.
Ég óska ykkur góðrar helgar, hvort heldur þið standið vaktina eða hlaðið batteríin!
Páll Matthíasson