Heilbrigðisþing 2003 – Háskólasjúkrahús á Íslandi
7. nóvember 2003
Magnús Pétursson, forstjóri Landspítala - háskólasjúkrahúss
Salurinn í Kópavogi
Markmið og stjórnun
háskólasjúkrahúss á Íslandi
Heilbrigðisráðherra, ráðstefnustjóri, góðir ráðstefnugestir.
Yfirskrift fyrsta hluta þessa þings er: Hvernig verður háskólasjúkrahús framtíðarinnar? Það efni sem ég tek til umfjöllunar er: Markmið og stjórnun háskólasjúkrahúss á Íslandi.
Rökræða um markmið og stjórnun háskólasjúkrahúss á Íslandi leiðir fram nokkrar grundvallarspurningar sem eru óhjákvæmilegar í upphafi máls.
- Fyrst þarf að spyrja, hvað er háskóli og hvað háskólasjúkrahús? Hvað er sameiginlegt með þessum stofnunum og er til viðurkennd skilgreining á hugtakinu háskólasjúkrahús? Er háskólasjúkrahús á Íslandi í eðli sínu frábrugðið háskólasjúkrahúsum í öðrum löndum?
- Í annan stað má spyrja, hvort LSH standist skilgreiningu þess að vera háskólasjúkrahús og samanburð við sambærilegar stofnanir í öðrum löndum?
- Loks, má spyrja hvort stjórnun háskólasjúkrahúss sé frábrugðin stjórnun annarra sjúkrahúsa eða fyrirtækja og hvaða viðfangsefni blasa við okkur í því efni á LSH?
Skoðum nú hvert þessara mála um sig.
Fyrsta spurningin hljóðar svo: Hvað er háskóli og hvað háskólasjúkrahús?
Við getum verið sammála um að háskóli sé setur æðri menntunar og rannsókna. Háskólanám felst m.a. í því að rannsaka og kryfja mál til mergjar og skapa nýja þekkingu svo tryggt sé að þekking nemans sé í fremstu röð. Eitt af meginhlutverkum háskóla er því ný þekkingarsköpun sem stuðlar að jákvæðri þróun samfélagsins í víðum skilningi.
Erfitt er að segja hvaða þekking kemur okkar samfélagi mest til góða þegar fram í sækir. Ný þekking sem talin er léttvæg nú getur er tímar líða orðið upphafið að mikilvægri þróun. Til nýsköpunar þarf frelsi sem er eitt af grundvallaratriðum háskólasamfélagsins auk víðsýni og vitundar um samfélagið sem við hrærumst í. En hvað felur frelsið í sér?
Frelsi háskólasamfélagsins, hið akademíska frelsi, er ekki frelsi frá skyldum heldur frelsi til hugsunar. Háskólamaðurinn er t.d. ekki undanþeginn því að miðla þekkingu til nemenda eða axla stjórnunarábyrgð sé þess óskað. Frelsið er etv. einkum fólgið í því að velja sjálfur rannsóknaviðfang sem getur verið huglægt og jafnvel abstrakt. En því fylgir rík krafa um sjálfsaga og mikla sjálfsgagnrýni. Háskólamanninum ber, þrátt fyrir frelsið, að skila tilskyldu eða umsömdu starfi til þess vinnuveitanda sem hann starfar hjá og að skilja milli einkahagsmuna og hlutverks síns sem starfsmanns háskóla.
Lítum á stöðu hins aðila þessa máls, sjúkrahússins. Grundvallarhlutverk sjúkrahúss er að veita sjúkum þjónustu. Í því felst ekki frelsi, heldur skylda til að nota viðurkennda þekkingu í þágu sjúkra eins og best má vera. Allt starfið er háð ströngum fyrirmælum og sjúklingar eiga rétt á þeirri meðferð sem best þekkist, tilfinninga- eða fordómalaust. Starfsemi sjúkrahúss lýtur því miklu fremur lögmálum fyrirtækjarekstrar en hins akademiska frjálsræðis háskóla.
Háskólasjúkrahús sprettur úr umhverfi akademíunnar; þ.e. hinnar óheftu en öguðu hugsunar, og ríkra skyldna og krafna sem til sjúkrahúss eru gerðar. Innan þessara marka starfar háskólasjúkrahús og þó rannsóknafrelsið beri að virða eru því óhjákvæmilega takmörk sett.
Er til hin fullkomna uppskrift að háskólasjúkrahúsi? Nei, ekki mér vitandi. Ég freistast til að líta svo á að í háskólasjúkrahúsi mætist tveir menningarheimar; hinn svokallaði frjálsi akademiski og heimur mannúðar og líknar sem krefst agaðrar vinnu. Engan þarf að undra að setning markmiða og stjórnun samfélags sem háskólaspítali er, eins og hann er hér skilgreindur, er langt í frá einfalt viðfangsefni og á sannarlega við um Landspítala - háskólasjúkrahús.
Þá kem ég að spurningu númer 2: Stenst LSH skilgreiningu þess að vera háskólasjúkrahús og samanburð við hliðstæð sjúkrahús í öðrum löndum?
Það er verðugt verkefni að velta fyrir sér hvort LSH geti talist til háskólasjúkrahúsa með áþekkum hætti og gerist í hinum stærri samfélögum. Við hneigjumst til að gera þetta etv. án þess að hafa markað okkur skýra stöðu í alþjóðlegu ljósi. Metnaður okkar til þess að uppfylla þau grundvallarskilyrði sem til þarf er vissulega einlægur og varð m.a. til þess að starfsmenn sjúkrahúsanna í Reykjavík sameinuðust undir þessu merki við samruna þeirra. En háskólasjúkrahús verður ekki til fyrir ákvörðunina eina sér og það er ekki heldur bygging í hefðbundnum skilingi þess orðs. Í mínum huga er háskólasjúkrahús fremur viðurkenning eða samkomulag fólks um tiltekið viðhorf - jafnvel lífsviðhorf - og ákveðið gildismat. Áður en ég kem að því hver þessi gildi gætu verið er nauðsynlegt að hugleiða aðstæður okkar nú, einkum m.t.t. þriggja þátta sem setja okkur umgjörð:
- ófullnægjandi lagasetning um háskólasjúkrahús,
- úreltar skilgreiningar á sjúkrahúsum á Íslandi og
- vanmetinn kostnaður við starfsemi.
Skýrum þetta frekar:
Í fyrsta lagi tel ég að samskipti Háskóla Íslands og LSH hafi ekki þróast í takt við tímann. Við stofnun Landspítalans fyrir rúmum 70 árum voru böndin milli skóla og spítala náin og viðurkennd. Það efldi heilbrigðisþjónustuna og þau vísindi sem í kringum hana spruttu. Samhliða því að samfélag okkar hefur breyst tel ég að margt í samskiptum þessara stofnana hafi setið eftir. Hér get ég nefnt völd og ábyrgð manna, málefni sameiginlegra starfsmanna og fjármál. Ný lög um H.Í. bera með sér aukið sjálfræði og jafnframt ábyrgð stjórnenda sem skólinn er að vinna úr. Af nánu samstarfi H.Í. og LSH og sameiginlegri stjórnun í veigamiklum atriðum leiðir, að full þörf er á að endurskoða einnig grundvallarlöggjöfina um háskólasjúkrahúsið.
Í öðru lagi tel ég að heilbrigðisstofnanir í landinu þurfi að skilgreina og flokka að nýju og ég held að við eigum að sammælast um að LSH sem háskólasjúkrahús og Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri að vissu marki, njóti nokkurrar sérstöðu í þeirri umfjöllun. Þetta eru hvorki merkilegri né ómerkilegri stofnanir en aðrar, hvort heldur í opinberri eigu eða einka, en hlutverk þeirra skapar þeim sérstöðu.
Í þriðja lagi held ég að samstaða sé um að heilbrigðisyfirvöld, menntamálayfirvöld og Alþingi hafi á vissan hátt brugðist í að fjalla um, hvað þurfi til að halda úti háskólasjúkrahúsi. Menntamálayfirvöld vinna eftir einfaldri reiknireglu um kostnað við nemendur í heilbrigðisvísindadeildum H.Í. Meðan svo er, eru upplýsingar um kostnað við menntun 500 nema í starfsnámi á LSH, gróflega vantaldar og villandi.
Eins og fundarmenn þekkja er mjög mismunandi hver þessi kostnaður er talinn vera en allir fallast á að hann er verulegur. Í skýrslu, sem unnin er af samtökum háskólasjúkrahúsa í Bandaríkjunum, er talið að 28% útgjalda fari til kennslu og rannsókna og að á kennsluspítölum, sem ekki fást við rannsóknir, nemi þessi kostnaður 11%. Í Svíþjóð hins vegar, er gert ráð fyrir að kennsla og rannsóknir á háskólasjúkrahúsum nemi að lágmarki 3% af veltu sem jafngildir 800 m.kr. á ári í rekstri LSH.
En kjarni málsins er að svara spurningunni um það, hver hin dýru gildi eru sem þarf að heiðra til þess að standa undir því að teljast háskólaspítali. Ég ætla að setja fram fjögur atriði í þessu samhengi sem ég tel vera aðalsmerki góðs háskólasjúkrahúss:
1. Hið fyrsta er að grundvallarmarkmið háskólaspítala hlýtur að vera sýnilegar umbætur í lækningum, hjúkrun og allri umönnun sjúkra. Kennsla, rannsóknir og meðhöndlun sjaldgæfra sjúkdóma og hátæknimeðferð eru leiðir að því marki.
2. Í annan stað hefur háskólasjúkrahús einnig félagslegar skyldur. Það á að standa fyrir og hvetja til umfjöllunar og aðgerða um lýðheilsu. Þetta verður best gert með öflugri þekkingarleit og þekkingarmiðlun.
3. Í þriðja lagi og í ljósi sérstöðu sinnar ber LSH sem háskólasjúkrahúsi að taka þeirri áskorun að samræma og tengja akademísk gildi og góðan rekstur. Það þarf að vera leiðandi í notkun viðurkenndra mælikvarða á sem flestum sviðum og nýta fyrir opnum tjöldum til samanburðar við aðra háskólaspítala og þannig standa reikningsskil gjörða sinna.
4. Loks ber háskólasjúkrahúsi að hafa frumkvæði og leiða nýjungar í tilhögun þjónustu, rannsókna og kennslu. Rúm verður að vera fyrir frumkvæði til breytinga.
Um sérhvert þessarra fjögurra atriða má flytja langt mál. Hér er ekki staður né stund til þess og verum minnug sérstöðu okkar, þar sem er fámennið og skyldan að gera fjölmargt sem háskólasjúkrahús í öðrum löndum ýta frá sér.
Vel má vera að við getum með hýrri há sagt, að Landspítali uppfylli ýmsar þær kröfur sem gerðar eru til háskólaspítala. Á öðrum sviðum er ég alls ekki viss um að við höfum lagt okkur nægjanlega fram. Okkur er gjarnt að trúa að hér sé veitt heimsins besta heilbrigðisþjónusta og að akademískt frelsi leiki um starfið. Það þarf að ganga úr skugga um réttmæti þessara staðhæfinga.
Ég tel að við getum bærilega við unað og talið okkur í flokki háskólasjúkrahúsa og eigum að bera okkur saman við jafningja í nálægum löndum. Það eigum við eftir að gera með sannfærandi hætti. Við getum gert betur, um það er engum blöðum að fletta, en þeir sem mesta ábyrgð bera á hinu akademíska starfi, og þar með að spítalinn standi undir nafni, verða að sýna ábyrgð í kröfum sínum og gagnrýni og hvert henni er beint.
Það er viðfangsefni allra starfsmanna LSH að móta spítalann sem akademíska stofnun og setja Landspítala - háskólasjúkrahúsi leiðarljós til framtíðar.
Þá kem ég að síðasta atriðinu, stjórnun háskólasjúkrahúss, sem er að vissu leyti flóknari en stjórnun annarra fyrirtækja eða stofnana. Á hefðbundin stjórnun yfirleitt við í stofnun sem fæst við líf og dauða? Er þetta ef til vill hjáróma viðhorf þegar hlutirnir eru settir í þetta samhengi?
Af hverju sprettur fram þessi þunga krafa um stjórnun, hagkvæmni og rekstur sem við nú þekkjum? Ég hallast að tveim skýringum. Hin fyrri er sú, að þekkingunni til að lækna og líkna fleygir hraðar fram en samfélagið er reiðubúið að standa undir fjárhagslega. Síðari skýringin er sú að einstaklingurinn er meðvitaðri en áður um rétt sinn og möguleika til að fá bót meina sinna og hann metur eigin hag betur borgið á eigin forsendum fremur en sameiginlega. Samábyrgðin í samfélaginu er því á undanhaldi.
Núna er talið að um 10% af heilbrigðisþjónustunni í Evrópu séu veitt af einkaaðilum. Sá hópur fólks sem hér á í hlut hefur kosið að draga sig út úr sameiginlegri forsjá, með fullum rétti enda eru einkatryggingar taldar vaxa um 5-7% árlega. Því er gróska hjá heilbrigðisfyrirtækjum sem hafa að leiðarljósi að hámarka hagnað, enda liggur það í eðli einkarekstrar.
Þetta gefur mér tilefni til að staldra við og spyrja: Hversu sterkt eiga hagræn gildi að ráða í heilbrigðisþjónustunni? Ég hneigist til að vara við því að heilbrigði og heilbrigðisþjónustu eigi alfarið að skilja sem hagfræðilegt viðfangsefni. Í mínum huga eru heilbrigðismál jafnframt siðfræðilegt, trúarlegt og heimspekilegt viðfangsefni og eiga að vera það. Gleymist þetta, er mannlegt samfélag og grundvallargildi þess á vissan hátt í uppnámi. Ég get líkt þessu við umfangsmiklar verklegar framkvæmdir sem hafa marktæk umhverfisáhrif. Í hugum margra verða umhverfisspjöllin aldrei bætt með fjármunum, það er einfaldlega ekki hægt vegna þess að fjárhagsleg umbun á ekki við. Framkvæmdin snertir allt önnur gildi í vitund okkar.
Mín skoðun er sú að þó hag- og viðskiptafræðileg rökhyggja eigi að vera sterk í heilbrigðisþjónustunni þá megi þau ekki ryðja öðrum gildum úr rúmi. Þegar virkilega sverfur að einstaklingnum og nærri honum heggur, víkja hin fjárhagslegu gildi og önnur taka við. Þetta kemur skýrast fram í alvarlegum veikindum. Í ljósi þessara hugleiðinga er skiljanlegt að auðug ríki telji það blett á samfélaginu að hópar manna njóta lítils eða einskis réttar til heilbrigðisþjónustu. Okkar viðfangsefni er að leita að jafnvægi milli hinna efnahagslegu og siðfræðilegu gilda. Annað má ekki yfirgnæfa hitt.
Það virðist almennt álit manna, jafnt vestan hafs sem austan, að eigi háskólaspítalar að halda stöðu sinni þurfi þeir að tileinka sér stjórnunaraðferðir sem eru viðurkenndar og hafa reynst fallnar til þess að auka hagkvæmni, framleiðni og draga úr mistökum. Hér af leiðir að við eins og aðrir, þurfum að auka samstarf milli fræðigreina á sviði heilbrigðisvísinda, hugvísinda og raunvísinda, auka sveigjanleika í rekstri og reyna nýjungar, taka upp nútíma stjórnunartækni, hafa svigrúm til þess að meta að verðleikum framúrskarandi árangur í störfum og reka opna framsækna stefnu um okkar ágæti.
Kröfur um stjórnun og skipulag heilbrigðisþjónustunnar hafa farið vaxandi hér á landi eins og annars staðar. Ég held að stjórnun háskólasjúkrahúss, eins og LSH, muni á næstu árum einkum felast í eftirfarandi áskorunum:
1. Sérhæfing mun aukast og á að leiða af sér meiri fagleg gæði. Hér á landi er þetta nauðsynlegt ef við eigum að standast kröfur og samanburð við nágrannalöndin. Mistakist okkur munu sjúklingar í auknum mæli leita annað eftir þjónustu. Sú vegsemd að vera háskólasjúkrahús felur í sér ríka skyldu til að þjóna öllu landinu með margvíslegum hætti, eiga samstarf við aðrar heilbrigðisstofnanir, miðla þekkingu til almennings og fjölmiðla og sýna auðmýkt gagnvart viðfangsefninu.
2. Verðlagning og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu er annað aðkallandi viðfangsefni. Í mörgum löndum er skilgreining verka forsenda greiðslna til heilbrigðisstofnana, hvort heldur opinberra eða í einkaeigu. Skylda stjórnenda er að hemja kostnað með aðhaldi, samanburðarrannsóknum og notkun markaðsaðferða þar við á. Við erum að ná árangri í þessu efni t.d. með kostnaðargreiningu á allri starfsemi LSH. En jafnhliða verður að fara fram á að stjórnvöld komi til móts við spítalann með efnismeiri umfjöllun um starfsemina og framtíð hennar.
3. Sjúkrahús þurfa að aðlaga starfsemi sína eftirspurn sjúklinga og kröfu eigenda um hagkvæmni. LSH mun þurfa að ganga lengra í því að stytta legutíma og efla dag- og göngudeildir svo hægt sé að sinna sjúklingum án innlagnar og auka jafnframt skilvirkni í starfi.
4. Skilin milli fjárframlaga til menntunar nemenda og þjónustu við sjúklinga þarf að skerpa. Margt bendir til þess að nemendur muni fyrr í námi sínu fá þjálfun á háskólaspítalanum. Það má því vera að núverandi tilhögun sé ófullnægjandi og að heilbrigðisvísindadeildirnar þurfi að færast enn nær LSH. Annar kostur gæti verið að koma á fót sameiginlegri stofnun LSH og H.Í. sem stýrði menntun heilbrigðisstétta.
5. Loks nefni ég að einkarekstur í heilbrigðisþjónustunni eflist hröðum skrefum og markvisst þarf að vinna að því hvernig samstarf og samskipti háskólaspítalans og einkarekinna læknastofa skuli háttað. Þetta tekur til gagnkvæmni í notkun á aðstöðu, mannafla, kennslu og fleira.
Allt eru þetta áleitin viðfangsefni í stjórnun háskólaspítala hvort heldur við lítum til LSH eða hliðstæðra spítala í öðrum löndum. Þegar grannt er skoðað eru aðferðir okkar alls ekki svo frábrugðnar mörgu því sem þar gerist en margir eru komnir mun lengra í því að mæta kröfum stjórnvalda til gegnsæs og skilvirks rekstrar.
Góðir fundarmenn!
Markmið okkar er ljóst, þ.e. að móta spítala þar sem hagsmunir sjúklinga sitja í fyrirrúmi og samtímis er unnið í anda fræða og vísinda við kennslu og nýsköpun þekkingar. Þetta myndar háskólasjúkrahús. Við viljum vera samanburðarhæf og í fremstu röð meðal jafningja. Við viljum starfa fyrir opnum tjöldum, bæði þegar vel gengur og þegar á móti blæs. Það er hlutverk okkar allra að stefna Landspítala - háskólasjúkrahúsi í þessa átt, enda almenningseign.
Takk fyrir.
Heimildir:
1.Envisioning the Future of Academic Health Centres. Final report of The Commonwealth Fund Task Force on Academic Health Centers. February 2003.
2.Where is the Hospital Going? Nigel Edwards & James Orlikoff. World Hospitals and Health Services 2003, Vol. 39 No. 2.
3.Hospitals in a changing Europe. Martin McKee and Judith Healy. Open University Press. 2003.
4.Rebirth of The University Hospital: The Finnish Strategy. Lauri A. Laitinen, Anja Seppälä, Martti Kekomäki. World Hospitals and Health Services. Vol. 37 No. 3.
5.Roles of Managers in Academic Health Centres: Strategies for the Managed Care Environment. Kristina L. Guo. The Health Care Manager. March 2002; 20, 3.
6.Trends and Tactics for the International Healthcare Market. Paul Monahan. Accountancy Ireland. February 2003.
7.Health Care Systems in Western Europe: An Analytical Approach. Winfried J. de Gooijer. World Hospitals and Health Services. Vol. 38 No. 1.
8.Medicine and Money: Academic health centres: a future of struggles and new identities. Sunita Mutha. Janis P. Bellack. Edward H. O´Neill. Western Journal of Medicine. Oct. 1999; 171,4.
9.Health Care Strategic Management. Stastistical Notes. March 2003; 21,3.
10.Academic Health Centres: Exploring a financial paradox. Gerald F. Anderson. Gerorge Greenberg. Craig K. Lisk. Health Affairs. Chewy Chaes: Mar/Apr 1999. Vol. 18, Iss 2.
11.Darwin Goes To Med School. The Survival of the Academic Health Center. Stephen Joel Trachtenberg. Vital Speeches of the Day. Sep 1, 2002.
12.Meeting Health Needs in the 21st Century. Elaine R. Rubin. Stacey L. Schappert. Association of Academic Health Centers. 2003.
13.University Challenge. Alun Roberts. Health Service Journal. March 1999.
14.The Disconnect of Twin Pillars: The Growing Rift in Educational Goals and Methods between Medical Schools and the Academic Teaching Hospitals. Joshua D. Tepper. HealthcarePapers.
15.Lög um Háskóla Íslands, 1999 nr. 41.
Áhugaverðir vefir:
www.ks.se; Karólínska sjúkrahúsið í Stokkhómi.
www.rigshospitalet.dk; Ríkisspítalinn í Kaupmannahöfn
www.healthcarecommission.ca; Heilbrigðisráðið í Kanada