Malaría: sníkjudýr og greining

Leit að malaríusníkli í blóði

Malaría orsakast af frumdýrum (protozoa) af ættkvíslinni Plasmodium. Fjórar Plasmodium tegundir sýkja menn, P. falciparum, P. vivax, P. ovale og P. malariae. Þær berast í menn með biti Anopheles mýflugna og fjölga sér fyrst í lifur en fara síðan út í blóðið og sýkja rauð blóðkorn. Í RBK verður hringrás kynlausrar fjölgunar : ungur einkjarna trophozoite þroskast inní RBK og verður að fjölkjarna schizont. Þá springur RBK og losar merozoita út í blóðið sem aftur sýkja RBK. Talið er að hitatoppar tengist losi úrgangsefna sníkilsins þegar RBK springur. Hringrásin (og tími milli dæmigerðra hitatoppa) er mislöng eftir tegundum : 48 klst hjá P. vivax og P. ovale, 36 - 48 klst hjá P. falciparum og 72 klst hjá P. malariae. Reglubundnir hitatoppar sjást þó ekki alltaf í malaríu, sjúklingar geta haft óreglulegan eða jafnvel stöðugan hita. Eftir nokkrar hringrásir í blóðinu myndast karl- og kvenkyns gametocytar sem sýkja Anopheles mýfluguna og í henni fer svo kynæxlun fram. Ath. að gametocytar geta sést í blóði í a.m.k. 2 vikur eftir að árangursríkri meðferð lýkur.

	P. falciparum	P. vivax	P. ovale	P. malariae	*P. knowlesi (líkist P. malariae)*
Hlutfall sýkinga í heiminum	50%	> 40%	< 10%	< 10%	Ekki vitað (> 25% á Borneo)
Landlæg svæði	hitabeltið As-Af-SAm	hitabeltið -> temprað loftslag As-NAf-SAm-MAm-Mex	aðallega hitabeltissvæði V-Afríku	hitabeltið -> temprað loftslag As-Af-SAm-MAm	SA-Asía (Úr öpum)
Meðgöngutími	1-2 vikur (einkenni byrja oftast < 2 mán. frá smiti)	2 vik - nokkrir mán	2 vik - nokkrir mán	2 vik - nokkrir mán	Vantar upplýsingar
Dvalarstig í lifur	nei	já	já	nei	Vantar upplýsingar
Bakslög	nei	í allt að 8 ár	í allt að 5 ár	í allt að 30 ár (lifa í blóði)	Vantar upplýsingar
Sýkt RBK	öll	ung (netfrumur)	ung (netfrumur)	gömul	Sennilega öll
Sníkladreyri (SD) (sýkt RBK/100 RBK)	allt að 50%	allt að 1-2%	allt að 1-2%	allt að 1-2%	Líkist meira P. falciparum (hár sníkladreyri þekktur)
Sýkt RBK loða við háræðaveggi innyfla og heila	já, schizont stig sjást því ekki í blóði	nei	nei	nei	nei
Sýking lífshættuleg	já, SD > 5% => lífshætta eykst	nei	nei	nei (nephrotic syndrome í börnum)	já ef hyperparasitemia
Ónæmi gegn malaríulyfjum þekkt (sjá neðar)	já (chloroquine, mefloquine, halofantrine, andifolate lyf)	sjaldgæft (chloroquine)	nei	nei	Vantar upplýsingar

As = Asía, Af = Afríka, SAm = S-Ameríka, NAf = N-Afríka, MAm = Mið-Ameríka, Mex = Mexíkó.

Lyfjaónæmi

Skilgreining Alþjóða Heilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) á lyfjaónæmi frá 2009
(Global report on antimalarial drug efficacy and drug resistance: 2000-2010.

Samkvæmt neðangreindu er ráðlegt að mæla sníkladreyra:

Allir sjúklingar: á 2. og 3. degi meðferðar.
Ef hiti/klínísk hættumerki á eða eftir 4. dag meðferðar: um leið og framangreint teikn koma fram. Á við sjúklinga sem höfðu ekki ETF (sjá töflu)
Allir sjúklingar: á 28. eða 42. degi meðferðar. Á við sjúklinga sem höfðu ekki ETF eða LTF.

Early treatment failure (ETF)

danger signs or severe malaria on day 1, 2 or 3 in the presence of parasitaemia;
parasitaemia on day 2 higher than on day 0, irrespective of axillary temperature;
parasitaemia on day 3 with axillary temperature ≥ 37.5 °C; or
parasitaemia on day 3 ≥ 25% of count on day 0.

Late clinical failure (LTF)

danger signs or severe malaria in the presence of parasitaemia on any day between day 4 and day 28 (day 42) in patients who did not previously meet any of the criteria for early treatment failure; or
presence of parasitaemia on any day between day 4 and day 28 (day 42) with axillary temperature ≥ 37.5 °C in patients who did not previously meet any of the criteria for early treatment failure.

Late parasitological failure (LPF)

presence of parasitaemia on any day between day 7 and day 28 (day 42) with axillary temperature < 37.5 °C in patients who did not previously meet any of thecriteria for early treatment failure or late clinical failure. Adequate clinical and parasitological response (ACPR)
absence of parasitaemia on day 28 (day 42), irrespective of axillary temperature, in patients who did not previously meet any of the criteria for early treatment failure, late clinical failure or late

Adequate clinical and parasitological response (ACPR)

absence of parasitaemia on day 28 (day 42), irrespective of axillary temperature, in patients who did not previously meet any of the criteria for early treatment failure, late clinical failure or late

Greining á malaríukasti

Einkenni og skoðun

Einkenni í venjulegu malaríukasti : (a) byrjunareinkenni (geta varað í nokkra daga) : hiti, höfuðverkur, ljósfælni, vöðvaverkir, ógleði, uppköst, niðurgangur, áblástur; (b) hitatoppar fylgja í kjölfar byrjunareinkenna: hiti, hrollur, skjálfti, stundum lifrar- eða miltisstækkun, vægt blóðleysi. Hitatopparnir eru yfirleitt reglulegir í P. vivax, P. ovale og P. malariae köstum en geta verið óreglulegir í P. falciparum malaríu.
Einkenni í alvarlegu malaríukasti af völdum P. falciparum : hnakkastífleiki, minnkuð meðvitund, rugl, krampar, dá, nýrnabilun, lifrarstækkun, gula, alvarleg uppköst og niðurgangur, lungnabjúgur, blóðleysi.

Blóðrannsókn: Leit að malaríusníkli í blóði skal alltaf gerð í blóðstroki og þykkum blóðdropa. Má draga blóð í EDTA glas ("status" glas) og skal það gert um leið og grunur um malaríu vaknar, ekki bíða eftir hitatoppi!

Blóðstrok : Sýnir sníkla inn í RBK, stærð og lögun sýktra RBK og Schüffner depla. Ekki næm rannsókn þegar sníkladreyri er lágur.

(1) 2 - 3 µl af blóði (statusglas) eru stroknir út á gler og er strokið þurrkað samstundis (t.d. með því að veifa því hratt í andrúmslofti) til að hindra breytingar á RBK sem gera aflestur erfiðari
(2) blóðstrokið er fest með methanóli, sem er látið þorna á glerinu
(3) blóðstrokið er litað í Giemsa, Field lit eða May-Grunwald Giemsa. Field litun hefur þann kost að vera afar fljótleg (< 10 sek). Á Sýklafræðideild Landspítala er litað í 1/20 Giemsa lausn (Sigma : Accustain ®) í 45 mín. Eftir litun er glerið lítillega og varlega skolað, látið þorna og skoðað í x1000 stækkun.Skoðuð eru 300 felt.
(4) ef sýni er jákvætt skal alltaf reikna sníkladreyrann (fjöldi sýktra RBK/100 RBK). Er þá best að finna stað nálægt strokendanum (þ.e. fjær upphaflega dropanum) þar sem RBK dreifast reglulega í feltinu og skarast ekki. Má gefa sér að fjöldi RBK í slíku felti sé um 300.

Þykkur blóðdropi : Leyfir tífalda þéttingu blóðs miðað við strok og er því mun næmari. Aflestur krefst meiri reynslu en fyrir strok. RBK hafa rofnað og einungis sjást sníklar, blóðflögur og HBK.

(1) Þekkt magn af blóði (max. 2-3 µl) sett á gler og dreift í hringlaga blett (1 - 1,5 cm í þvermál). Meta má hvort dropinn er hæfilega þykkur með því að leggja glerið yfir prentletur sem á að vera læsilegt í gegnum dropann. Látið þorna við stofuhita í 5-6 klst eða við 30-37°C í 2 klst. Ekki skal festa dropann með methanóli eða hita.
(2) Glerið litað í Giemsa (1/10-1/20 Giemsa lausn í 20 mín) eða Field lit. Á Sýklafræðideild Lsp er litað í 1/20 Giemsa lausn (Sigma : Accustain ®) í 20 mín. Eftir litun er glerið lítillega og varlega skolað. Láta glerið þorna (ekki leggja á það þerripappír, dropinn hverfur !) og skoða í x1000 stækkun. Skoðuð eru 300 felt.
(3) Ef sníkladreyri var reiknaður í blóðstroki þarf ekki að endurtaka talninguna. Ef SD var of lítill til að telja í stroki má annaðhvort telja sníkla/200 HBK eða sníkla/2µl (2,5 eða 3µl) blóðs.

Að lokum

Leit að malaríusníkli í blóði skal alltaf gera : (i) um leið og grunur vaknar um sýkingu, hvenær sem er sólarhrings ; (ii) í blóðstroki og þykkum blóðdropa. Niðurstöður skulu greina frá Plasmodium tegund, þroskunarstigum sníkilsins (trophozoitar, schizont, gametocytar) og sníkladreyra. Ef sýking er af völdum P. falciparum. Rannsókn skal endurtaka 48 klst og 72 klst eftir að meðferð byrjaði, og aftur síðar eins og við á (sjá « Lyfjaónæmi ofar »)